Hémorragies et membranes sous rétiniennes

Hémorragies sous rétiniennes et déchirure de l’épithélium pigmenté de la rétine

Surtout dans le contexte de la DMLA, mais parfois également dans des myopies sévères, et chez certains patients souffrants d’uvéites associées à des néovascularisations (nouveaux vaisseaux) sous la macula, on peut observer des déchirures de la couche située sous la rétine que l’on appelle l’épithélium pigmenté de la rétine. Une telle déchirure est associée à un saignement (hémorragie) sous la rétine. Elle sera toujours associée à une baisse soudaine de la vision. Le sang contient du fer. Ce dernier est toxique à la rétine. Si on n’évacue pas le sang, ou si on ne le déplace pas du centre de la vision, la perte peut devenir permanente.

Si une ophtalmochirurgie peut être effectuée dans les jours qui suivent, il est souvent possible de récupérer une partie de la vision perdue. Sans chirurgie dans la majorité des cas, il n’y aura aucune amélioration de la vision. Cette chirurgie est délicate car elle a surtout lieu sous la rétine. Pour s’y rendre, une ouverture doit être pratiquée dans la rétine même. Celle-ci doit être aussi petite que possible et positionnée de manière à causer le moins de séquelles possibles. Il est préférable que cette chirurgie soit effectuée par un spécialiste ayant une bonne expérience du domaine.

Contexte et manifestations cliniques

C’est dans le contexte de la DMLA, de rétinochoroidopathies polypoïdales que surviennent la majorité des hémorragies sous rétinennes. Le patient est souvent sous traitement par des piqures intraoculaires (anti-VEGF, Avastin, Lucentis, Eylea, ou autres) pour contrôler la croissances des vaisseaux sous rétiniens. C’est souvent lors d’un changement de traitement ou lorsque la dernière injection est plutôt distante que la déchirure et l’hémorragie se déclarent. Certains patients souffrant d’hypertension artérielle (haute pression sanguine) peuvent aussi se présenter avec une baisse subite de la vision et une hémorragie sous la rétine. Chez ces patients, des anévrismes (dilatations des vaisseaux) de la rétine saignent et sont la cause de l’hémorragie. Des traumatismes oculaires (parfois peu sévère), le diabètes, la myopie, certaines atteintes inflammatoires (uvéites) peuvent également en être la cause. Les patients prenants des médicaments pour éviter les caillots de sang doivent être particulièrement vigilants, un saignement sous la rétine chez ces patients peut être beaucoup plus important causant une baisse plus importante de la vision. Si un patient souffre d’une atteinte oculaire et surtout reçoit des injections d’anti-VEGF, il est important que le médecin traitant (interniste, cardiologue, neurologue, ou généraliste) soit informé. Dans la mesure où l’anti-coagulation est bien suivie et demeure dans les normes admises, le risque pour l’oeil sera minimisé. Le traitement devra être donné en fonction du besoin médical et pour le temps requis.

Au niveau des symptômes, elle se caractérise par une baisse centrale de la vision, relativement subite (au plus quelques heures). On observe parfois une extension de l’hémorragie quelques jours plus tard, ce qui est alors associé avec une perte plus étendue de la vision. A travers le sang, il n’est pas possible de voir. Si le sang se trouve directement dans le centre de la macula, on ne sera pas capable de lire, si l’hémorragie ne s’étend pas jusque dans le centre de l’oeil, on pourra lire mais avec une tache plus ou moins grosse juste à son côté.

Lors de la consultation, l’examen de la rétine permettra hors de tout doute de confirmer le diagnostique. L’examen est important car en fonction du montant de sang et de son positionnement dans l’oeil, une intervention sera nécessaire, alors que dans d’autres cas, cette dernière peut être évitée. Il sera nécessaire d’établir la cause si elle n’est pas connue et de traiter cette dernière afin d’éviter toute extension de l’hémorragie ou l’atteinte de l’oeil sein.

Que va-t-on faire durant ma visite?

La première visite auprès du spécialiste va prendre du temps. Vous devriez vous attendre à rester pendant une ou plusieurs heures.

Au départ, nous étudierons vos antécédents médicaux et ophtalmiques. Si vous avez un dossier médical constitué lors de visites antérieures auprès de votre généraliste ou votre (vos) ophtalmologue(s), apportez-le avec vous, ou envoyez le nous à travers notre site internet avant votre arrivée. Il nous serait très utile de savoir la date et la nature de la dernière injection dans l’oeil atteint (encore mieux, l’historique de toutes vos injections intraoculaires et tout autre traitement), une copie des images prises de vos yeux (par angiographie, OCT et autres). Ces images seront de préférence de format électronique car la qualité est alors nettement meilleure.

La relecture des rapports et de l’imagerie, nous donne souvent de précieux indices sur la cause de l’hémorragie. Des images même anciennes peuvent orienter notre diagnostique et notre prise en charge. L’évolution de votre vision (ou sa perte) durant les dernières années retiendra également notre attention.

Suivra des mesures de la vision (de loin et de près). Vos yeux seront dilatés pour permettre un examen détaillé de la rétine et des autres couches plus profondes de l’oeil. Si votre oeil le permet (l’atteinte n’étant pas trop sévère), on effectuera selon le besoin un OCT, une angiographie fluocéinique et à l’infracyanine l’autofluorescence, et/ou un ultrason. La séquence exacte des examens ophtalmologiques complémentaires qui seront nécessaire, ne pourra être déterminée qu’au moment de votre visite. Dans la mesure du possible tout sera complété en une journée.

Les options thérapeutiques

Suite aux examens, les options thérapeutiques - chirurgicales et non chirurgicales vous seront expliqués. Nous vous donnerons notre recommendation, mais ce sera à vous de prendre la décision finale.